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Comisión de Bioética y Calidad Integral de Atención de la Salud. 24 oct 2009

NOTA PUBLICADA EN EL DIARIO MEDICO NRO. 114 DE OCTUBRE 2009

El Poder Ejecutivo creó el 11 de abril de 2005 la Comisión de Bioética y Calidad Integral de la Atención de la Salud, “la que será de carácter asesor y honorario y tendrá como cometido central contribuir al mejoramiento de la calidad de la Atención de los Usuarios en el Sistema de Atención de Salud. Para alcanzar ese objetivo deberá proponer tareas educativas, de normatización y de supervisión de carácter general.” (Decreto nº 610/005).

 

¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DE ESTA COMISIÓN? Su finalidad es contribuir a establecer una nueva filosofía en la atención de la salud, que impulse la vigencia y aplicación de la bioética en ella, con énfasis en la necesidad de adecuación, vigilancia, mejoramiento y aseguramiento de su calidad. Esto implica un progresivo cambio cultural y de contenido ideológico, un verdadero desafío. La Comisión de Bioética y Calidad Integral de la Atención de la Salud del MSP, en cumplimiento del Decreto del Poder Ejecutivo de su creación, sostiene: “Se caracteriza así ese “nuevo contrato” de responsabilidades y derechos compartidos donde gravitarán con plenitud los Principios de la Ética y las normas que hacen a la Calidad Integral de la Atención de la Salud.” … “A los efectos de contribuir a una nueva filosofía que no sólo contemple la introducción de la bioética, sino la incorporación de la misma al aseguramiento de la calidad de la atención de la salud junto con los otros parámetros señalados (técnico-asistencial y contenido humano intrínseco) se ha creado dentro del Ministerio de Salud Pública una comisión central, de carácter nacional: la Comisión de Bioética y Calidad Integral de la Atención de la Salud.” (Documento 2 de la Comisión, 2005) ¿POR QUÉ “BIOÉTICA Y CALIDAD INTEGRAL”? La bioética es una disciplina derivada de la ética. Reflexiona en forma sistemática, a la luz de los principios y valores morales, sobre los problemas en la actividad humana que tiene que ver con las ciencias de la vida y de la salud, y sus repercusiones sobre las generaciones futuras, los animales de experimentación y el medio ambiente. Si mediante principios y valores éticos reflexionamos específicamente acerca de las ciencias de la salud, se destaca un valor (o sea una cualidad deseable para la comunidad social) que resulta imprescindible: la calidad en la atención de la salud. No hay atención de la salud que cumpla con los valores bioéticos, si no cumple integralmente con el valor de la calidad. La calidad es un valor. Los valores no “se ven” como los hechos, sino que “se estiman”. El objetivo es que el personal sanitario tome decisiones de mejor calidad, usando un proceso de estimación. No se pueden tomar decisiones sin estimar: ser médico es ir estimando permanentemente. El concepto de calidad es amplio: sin valores no hay calidad posible. Quien no sabe manejar bien los valores difícilmente pueda hacer mediciones de calidad.1 La comprobación de la gestión de calidad en atención de la salud no se puede reducir exclusivamente al análisis de los habituales parámetros empresariales ni a la relación económica de costo-beneficio. Nos interesan muy especialmente los parámetros de la calidad asistencial que transitan por la consideración preferencial de las condiciones de la relación humana y ética, tanto entre el médico y el paciente como entre el equipo de salud y la comunidad, teniendo en cuenta los aspectos biológicos, psicológicos, socioculturales y ambientales. La relación médico-paciente o equipo de salud/usuario es la base de la calidad de la atención. Hay que realizar con capacidad creativa el abordaje en forma integral. Para ello la historia clínica tendrá que consagrar aspectos en los planos que han estado ignorados, abordando psicología (el plano psicológico-afectivo de Lain Entralgo) y reacciones de los pacientes y consignando grado de información, consentimiento y dilemas éticos personales. 1 Entrevista con Diego Gracia Guillén Comisión de Bioética y Calidad Integral de Atención de la Salud. 24 oct 2009 MSP Av. 18 de Julio 1892 Montevideo Uruguay CP 11200. www.msp.gub.uy Secretaría de las Comisiones Tel. 4092450 Fax 4085360 bioeticaycalidad@msp.gub.uy 2 Deberán aparecer también en los juicios integrales los aspectos estructurales, de los procesos y de los resultados. Tenemos que intentar lograrla entre todos y muy especialmente reconociendo a la Comunidad el derecho a ocupar su lugar junto a los distintos profesionales de la Salud. 2 “Nuestro objetivo debe ser el paciente y la esfera familiar y comunitaria.” Aunque “la insatisfacción de los usuarios de los Servicios de Salud se basa más en el desconocimiento, la alteración y la fragmentación de la relación tradicional médico-paciente”. 3 La calidad de los cuidados humanos (o calidad percibida), está “dirigida al paciente, entorno, familiares y equipo, orientado a las necesidades del paciente. Por tanto, el bienestar de los enfermos es una cualidad intrínseca de la asistencia y durante la hospitalización está relacionado con tres circunstancias: a) consecución de sus necesidades elementales, b) respeto a sus derechos humanos, y, c) cumplimiento de sus expectativas de atención.” 4 Estos autores proponen para su hospital de Huelva un “Plan de humanización de un servicio clínico” que incluye, (además de acciones con el equipo sanitario y la facilitación en el proceso de quejas), actuaciones para mejorar el entorno del paciente y sus familiares, la defensa de los derechos del paciente, (fundamentalmente intimidad, confidencialidad, información, seguridad), y el respeto de los valores individuales del paciente. Nuestro enfoque de la Calidad procede de los conceptos planteados por Donabedian, quien proponía estudiar las estructuras, procesos y resultados en las acciones para atender la salud, pero planteaba, que además del componente técnico, es importante el relacionamiento interpersonal: la calidad del vínculo interhumano entre el equipo de salud y el usuario, (paciente o potencial paciente), cuya medida principal es el grado de satisfacción del paciente. Al referirse a los resultados, o efectos sobre la salud del paciente, desarrollaba que eran "Las mejoras en los conocimientos del paciente, y los cambios en su comportamiento sanitario, al igual que el grado de satisfacción del paciente respecto de la asistencia". 5 El Ministerio de Salud Pública utiliza la siguiente definición: “Calidad de la atención médica o de los cuidados médicos es el grado de cumplimiento de las normas en relación al mejor conocimiento médico existente en cada momento de acuerdo a principios y prácticas generalmente aceptadas.” El aseguramiento de la calidad requiere de la integración y control de todos los elementos, que abarcan desde el planeamiento, la administración, los aspectos financieros, la aplicación de tecnología y de procedimientos, hasta la selección de personal y su educación continua, con las facultades para su evaluación, seguimiento y control. Las herramientas para el control y mejoramiento de la calidad de servicios de Servicios de Salud requieren establecer magnitudes, es decir indicadores. El control o aseguramiento de la calidad desarrollado entre los años 80 y 90 en EEUU, basado exclusivamente en el cumplimiento de estándares, se estaba tornando un fin en sí mismo en virtud que determinaba umbrales mínimos y máximos artificiales, los cuales limitaban las capacidades potenciales de mejoramiento. En este caso, a menos que se produzcan desviaciones más allá de lo aceptable los profesionales no perciben que existen posibilidades de mejora. Cuando se alcanzan los estándares establecidos se asume haber logrado una atención admisible o de nivel suficientemente bueno, circunscribiendo la posibilidad de mejorar, por tanto no existirá motivación para transformarse en lo “mejor posible”. En suma: el control o aseguramiento de la calidad se base en umbrales que separan la calidad aceptable de la no aceptable, actúa esporádicamente cuando es necesario y lo hace sólo sobre los elementos que se han desviado. La alternativa a este enfoque fue, en la década del 90, incorporar el concepto y técnicas de la mejora continua de la calidad. Se trata de un sistema organizado a fin de mejorar en forma permanente los procesos, superar el logro de estándares, con vistas a constituir en lo mejor posible a los servicios y a la atención. Evidentemente los motivos que impulsan a los miembros de un servicio de atención a mejorar el rendimiento de sus procesos, son diferentes de los esfuerzos que se utilizan para apenas mantener los niveles de atención dentro de los estándares establecidos, como resolución de problemas esporádicos. 2 Gómez Haedo, C. “La calidad de la atención médica. Un desafío y muchas interrogantes” Editorial, Compendio 17/3, julio 1994. 3 Gómez Haedo, C. “Reflexiones sobre la calidad de la atención médica y de la salud”. Editorial, Compendio 16/1. 4 Herrera et al “Cómo instaurar un plan de calidad asistencial en un servicio clínico” emergencias 2001; 13:40-48 5 Donabedian, JAMA. 1988 Sep 23-30; 260(12):1743-8. Comisión de Bioética y Calidad Integral de Atención de la Salud. 24 oct 2009 MSP Av. 18 de Julio 1892 Montevideo Uruguay CP 11200. www.msp.gub.uy Secretaría de las Comisiones Tel. 4092450 Fax 4085360 bioeticaycalidad@msp.gub.uy 3 La base de la mejora continua de la calidad está en la monitorización y evolución sistemática de la información que se obtiene, en la identificación de posibles deficiencias en la atención, en descubrir sus causas y en definir la forma de perfeccionamiento .El profesional debe diseñar la actividad de monitoreo y evaluación de modo que sea práctica y beneficiosa para la institución. La mejora debe orientarse hacia los procesos y centrarse en aspectos específicos de la atención y satisfacción de los usuarios. Se ha demostrado que la técnica de mejoramiento tiene innegable valor; conlleva a la atención protocolizada; ejerce un notable impacto en el abatimiento de costos; mejora en términos globales el pronóstico de los enfermos; facilita asimismo la investigación y evaluación de nuevas técnicas. La mejora continua focaliza globalmente todo el proceso y concentra los esfuerzos en identificar y establecer las prácticas y procedimientos que se destacan por excelentes. De todas maneras corresponde aclarar que si bien no son sinónimos, aseguramiento y mejora continua de la calidad de ninguna manera se pueden considerar antagónicos ni excluyentes. Se trata de diferentes estrategias de gestión de la calidad, dirigidas a garantizarlas o asegurarla en un caso y a perfeccionarla o elevarla en el otro. Ambas orientadas a proteger a los usuarios contra riesgos innecesarios. Se reconoce la importancia que tiene el disponer de indicadores y estándares: una vez conocidas las necesidades y expectativas de los usuarios, la institución deberá definir el nivel o grado de calidad que quiere, sea de acuerdo a su experiencia o a patrones nacionales o internacionales. En los diversos servicios los profesionales deben diseñar las actividades de control y evaluación (aseguramiento) de modo práctico, pensando en el cuidado del usuario, sin descuidar las actividades que impulsan la mejora continua .Ésta se canalizará a través de equipos de trabajo donde participarán representantes de todas las funciones que se desempeñan en un mismo proceso. Cualquiera sea el método elegido, las actividades deben reflejar que se trata de una tarea planificada y sistemática que se desarrolla con compromiso y responsabilidad. El aseguramiento de la calidad es un método para hacer las cosas bien en la primera ocasión, representa un sentido común administrativo, es la responsabilidad de todos, desencadena la unión entre los trabajadores y el afecto por la institución. El mejoramiento de la calidad representa un cuidadoso esfuerzo de motivación y educación continua del recurso humano de todos los niveles, todos los trabajadores desde el de menor escala hasta el más encumbrado dentro de la organización.6. Cuando se evalúa la calidad de los servicios de salud, los profesionales de la salud tienden a dar mayor peso a las características que corresponden a la estructura y la dimensión técnica. Por su parte los usuarios prestan mayor atención a las características propias del proceso, y la dimensión interpersonal. “Junto a los principios de universalidad y gratuidad hallamos el de la calidad, que, como los demás, debe presidir también toda la actividad sanitaria. Un sistema sanitario en el que se debe procurar no cualquier nivel de calidad sino un alto nivel de protección. La Constitución Europea va también en esta dirección”. 7 La OMS define la calidad sanitaria como: “Asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta los factores y los conocimientos del usuario y del servicio médico, lograr el mejor resultado con el mínimo de riesgos iatrogénicos, y la máxima satisfacción del paciente con el proceso”. Establece cinco elementos esenciales para la calidad en los servicios de salud: un alto nivel de excelencia profesional; la eficiencia en el uso de los recursos; la minimización de los riesgos para el usuario; un alto grado de satisfacción, y el efecto favorable en la salud. Para lograr un alto nivel de excelencia profesional es indispensable la educación continua del personal sanitario. La OPS propone, mediante el “Llamado a la Acción” de Toronto-2006, que las políticas de Recursos Humanos en Salud para la década 2006-2015 “sirva como referencia y una herramienta para todos los que intentan desarrollar políticas de recursos humanos como parte de sistemas de salud más equitativos y de calidad en los países de nuestra Región”. Este objetivo de las políticas de recursos humanos precisamente aúna los dos aspectos que nuestra Comisión respalda en su propuesta: la valoración bioética (equidad) con la calidad asistencial. 6 Material del Instituto Uruguayo de Normas Técnicas Abril 2001 7 Josep-Enric Rebés Solé “Exigencia legal de la calidad sanitaria” Diario Médico, 18 marzo 2005, España. Comisión de Bioética y Calidad Integral de Atención de la Salud. 24 oct 2009 MSP Av. 18 de Julio 1892 Montevideo Uruguay CP 11200. www.msp.gub.uy Secretaría de las Comisiones Tel. 4092450 Fax 4085360 bioeticaycalidad@msp.gub.uy 4 La satisfacción de las necesidades y expectativas del paciente, constituye otro elemento valioso como referente del nivel de calidad alcanzado. No hay calidad suficiente, -aún cuando las expectativas puramente técnicas se hayan alcanzado-, sin satisfacción del paciente. La estrategia operativa y la fortaleza del programa radican fundamentalmente en el grado de participación de los protagonistas y actores del acto médico y de los aportes que pueden realizar los pacientes y familiares. 8 En las acciones de salud, podemos lograr una calidad maximalista, con la mayor mejoría en la salud, sea para el paciente, sea para la sociedad. Pero una calidad optimalista, se abstiene de incluir elementos desproporcionadamente costosos en comparación con las mejoras de salud que producen, aludiéndose entonces a principios bioéticos: justicia de la racional adjudicación de recursos, y autonomía del paciente comprometido y solidario. Se estará entonces actuando sin terapéuticas desproporcionadas. También se evitarán los males de una práctica no ética, la “medicina defensiva” que se expresa con “el número exagerado o hipertrofia de solicitud de análisis de laboratorio, de exámenes por imágenes, de interconsultas y derivaciones, mayor cantidad de días de internación, exagerada medicación, dilación de cirugías, mayor número de exámenes instrumentales, etcétera, que el médico realiza en forma consciente o inconsciente… En una palabra, el costo siempre recae en la población.” 9 La equidad, que es manifestación de la aplicación del principio bioético de Justicia en el acceso y las prestaciones de salud, incluye la valoración de la calidad. Whitehead define la equidad como una igualdad, tanto en el acceso a la atención disponible para una igual necesidad y en la utilización para una igual necesidad, como también en la calidad de atención para todos. 10 Nuestra Comisión ha sido integrada con representantes de los usuarios, en la sentido que propone el Principio bioético de Justicia como la posibilidad de que “todas las realidades humanas, realicen también su propia perfección” y puedan ejercer su autonomía. En el mismo sentido se halla la defensa de los derechos humanos en salud. “La calidad forma parte del derecho a la salud, así como la disponibilidad, accesibilidad (geográfica y económica), y la aceptabilidad de los servicios. El paradigma de los derechos humanos, por el contrario, va mas allá. El marco de derechos apuesta por empoderar a los pacientes para que se vean a sí mismos no sólo como los consumidores de los servicios de salud que deberían recibir calidad, sino como poseedores de derechos capaces de hacer demandas que van mas allá de los paquetes de servicios. Esta perspectiva se considera como una medida para prestar atención a los grupos socialmente excluidos.” 11 En la práctica médica hay que lograr un equilibrio entre las exigencias técnicas de calidad y los aspectos éticos de la promoción, prevención y asistencia de la salud. El aumento en las demandas plantea problemas éticos porque los recursos, tanto en países en desarrollo como en los más ricos, son siempre finitos. “Las limitaciones de dinero forman parte del problema del crecimiento de la demanda por asistencia médica, debido en parte al éxito (percibido previamente) de la medicina de alta tecnología, y en parte a una disminución en la tolerancia a las manifestaciones sintomáticas”. 12 “La mejor medicina es sin ningún lugar a dudas, la buena medicina, la que respeta la dignidad de la persona humana, hace un uso racional de la tecnología disponible y obtiene los mejores resultados posibles. … Los programas de mejoramiento continuo de la calidad asistencial se sustentan en criterios de ética biomédica, en los derechos del paciente, en el respeto de la dignidad por la persona humana, en el uso racional de la tecnología médica, en la humanización del modelo y fundamentalmente en el grado de 8 L A Pico “Notas Para Una Fundamentación Ética De Los Programas De Mejoramiento Continuo De La Calidad Asistencial” en: F Lolas Stepke (Editor) “BIOÉTICA Y CUIDADO DE LA SALUD. Equidad, Calidad, Derechos” Serie Publicaciones 2000, LOM Ediciones, Santiago. 2000. 126 p. 9 Rodríguez H. “De la medicina defensiva a la medicina asertiva” Rev Med Urug 2006; 22: 167-168 10 WHITEHEAD, Margaret "Concepts and principles of Equity and Health" Int. J. of Health Services vol. 22, n3:429-445, 1992. 11 Yamin, Jaime, ,Miranda “Ética, Calidad de atención y Derechos Humanos” Publicado en la Revista del Instituto para el Desarrollo de la Salud (IDS) Idéese Enero-Marzo 2002; Año 1, No. 1, pp 35-42. 12 CARR-HILL, R. "Allocating resources to Health care" Internat. J. of Health Services vol.21 n2, 1991:351-363. Comisión de Bioética y Calidad Integral de Atención de la Salud. 24 oct 2009 MSP Av. 18 de Julio 1892 Montevideo Uruguay CP 11200. www.msp.gub.uy Secretaría de las Comisiones Tel. 4092450 Fax 4085360 bioeticaycalidad@msp.gub.uy 5 satisfacción de los usuarios, y se orientan a contribuir a mejorar el nivel y calidad de vida y salud de la población. …Conciliar los aspectos de equidad, de eficiencia y de calidad asistencial pasa por los criterios éticos y por las cualidades morales de quienes deben tomar las decisiones en la práctica médica al lado del paciente o en la asignación de recursos, tanto a nivel de la macroasignación (ética social) como de la microasignación que realizan los médicos asistenciales en la atención de sus pacientes… En todo modelo humanizado de atención médica integral, sustentado en los derechos del paciente, la equidad, la accesibilidad, la eficiencia y la calidad asistencial se relacionan directamente entre sí… El enfoque ético en la definición de prioridades y en la asignación de recursos son instrumentos que aseguran la equidad del sistema, dado que cuando se decide hacer algo con recursos limitados, se está decidiendo simultáneamente no hacer otra cosa”.13 Nuestra región tiene recursos limitados, economías inestables y dependientes y grandes desigualdades que afectan la equidad en salud. Es deseable que solamente se racionalicen los gastos, pero el avance de las tecnologías y la estampida de los costos en los servicios de salud ha conducido a la exigencia realista de racionar recursos limitados y casi siempre escasos. ¿POR QUÉ “CENTRADOS EN EL PACIENTE/USUARIO”? Cada vez más las descripciones de la calidad en la atención de la salud tienden a incluir el aspecto subjetivo y numerosos trabajos internacionales recientes sobre atributos de la práctica médica se denominan proyectos “centrados en el paciente”. Así se puede definir la calidad como las características de un servicio que es capaz de satisfacer las necesidades de los usuarios. Al incluir factores subjetivos de satisfacción en la evaluación de la calidad asistencial se reconoce la importancia medular de quien es el protagonista principal en las acciones de salud: el paciente/potencial paciente/usuario. “Las decisiones del médicos deben estar centradas en el paciente y entre ambos conviene que haya una relación basada en el respeto y la confianza mutua. Estos son dos de los principios del „Decálogo de los pacientes? que el comité ejecutivo de la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos españoles ha decidido hoy hacer suyos al entender que son el único camino para conseguir una asistencia sanitaria de calidad que reporte, a la vez, autoestima al profesional y satisfacción física y moral al ciudadano”.14 Para los profesionales de la salud, la calidad humana debe ser siempre sinónimo de profesionalidad. “La mejora de la calidad humana en la recepción y contacto con el paciente sólo puede lograrse a través de personas altamente motivadas que sienten su trabajo como una auténtica vocación al servicio. La humanización de la salud o presencia de la Bioética, es un plan de calidad para mejorar el servicio que reciben los pacientes, donde éstos son el centro, es decir, los profesionales sanitarios y el centro se adaptan al paciente y no a la inversa que es como fundamentalmente se está haciendo. La Bioética humaniza si hay calidad humana en cada uno y en todos los participantes: médico-enfermero-auxiliar.” 15 “En ese contexto podemos visualizar calidad y ética como partes de un continuo, que se interrelacionan de manera insoslayable. Para que esa relación signifique, además, potenciamiento mutuo, cuando centramos nuestra atención en satisfacer las necesidades de nuestros pacientes/clientes, también deberemos hacer el esfuerzo por reflexionar y actuar sobre la base de lo que, en palabras de Lolas, es “apropiado, adecuado y justo” M. 16 Las Comisiones de Bioética y Calidad de las instituciones hospitalarias uruguayas deberán desempeñar una orientación reflexiva en el proceso de toma de decisiones en las situaciones conflictivas. Los problemas que se resuelven con apoyo de las comisiones redundan en la 13 L A Pico “Notas Para Una Fundamentación Ética De Los Programas De Mejoramiento Continuo De La Calidad Asistencial” en: F Lolas Stepke (Editor) “BIOÉTICA Y CUIDADO DE LA SALUD. Equidad, Calidad, Derechos” Serie Publicaciones 2000, LOM Ediciones, Santiago. 2000. 126 p. 14 Confederación Estatal de Sindicatos Médicos CESM, España 2005. www.cesm.org 15 Manuel Juan Estévez Gil “La bioética humaniza.” FUENTE: INTERPSIQUIS. 2003; www.psiquiatria.com. 16 Trucco B. “Ética y calidad en la atención médica y psiquiátrica” Rev Chil Neuro-Psiquiat 2004; 42(2): 81-87. Comisión de Bioética y Calidad Integral de Atención de la Salud. 24 oct 2009 MSP Av. 18 de Julio 1892 Montevideo Uruguay CP 11200. www.msp.gub.uy Secretaría de las Comisiones Tel. 4092450 Fax 4085360 bioeticaycalidad@msp.gub.uy 6 calidad de la institución. En el Diario Médico del 17/12/2003 los Comités Asistenciales de Ética en España enfatizan, al describir su experiencia, que “sería importante que el comité interviniese más en mejorar la calidad asistencial, esto es, la salvaguarda de los derechos a la intimidad o a la confidencialidad.” La historia del desarrollo de los comités de ética hospitalarios ha evidenciado que éstos también podrían orientar sobre la definición de prioridades, que se ha tornado cada vez más necesaria en la atención de la salud. “Capítulo especial constituye el abordaje de la calidad de la Medicina Ambulatoria o Familiar y Comunitaria, porque existen aquí distintas categorías diagnósticas, diversas dimensiones de la Atención Primaria y de las características de las estructuras, los procesos y resultados. En ella la familia y Comunidad tienen una presencia insoslayable: así lo platearían los estudios particularizados al tema. Tenemos que intentar lograrla entre todos y muy especialmente reconociendo en la Comunidad el derecho a ocupar su lugar junto con los distintos profesionales de la Salud”. 17 ¿CUÁL ENFOQUE BIOÉTICO PROMUEVE ESTA COMISIÓN? Artículo 3º. Son principios rectores del Sistema Nacional Integrado de Salud: F) La calidad integral de la atención que, de acuerdo a normas técnicas y protocolos de actuación, respete los principios de la bioética y los derechos humanos de los usuarios. Artículo 8º. El control de la calidad integral de la atención en salud a cargo del Ministerio de Salud Pública tomará en cuenta el respeto a principios de la bioética y a los derechos humanos de los usuarios. Dicha modalidad será aplicable a la incorporación y uso de tecnologías y medicamentos. (Ley 18211 diciembre 2007 SNIS) “A los efectos operativos se considerará una Bioética emanada de los DDHH, que respete la dignidad humana, la protección de las personas frágiles o vulnerables, y los criterios de los principios en Bioética (no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia), junto con los datos de Medicina Basada en la Evidencia cuando se dispongan de ellos, y el contenido humano intrínseco en la atención de la salud.” (Documento 2 de la Comisión, 2005) A partir de esos fundamentos, creemos necesario priorizar la consideración de los aspectos bioéticos de lo frecuente y lo cotidiano en la atención de la salud, por encima de una bioética que estudie problemas en las fronteras de la ciencia. También podríamos utilizar la clasificación de problemas persistentes que involucran aspectos sociales, por sobre los problemas emergentes a causa de los avances en la tecnología científica. Esa “bioética de lo cotidiano” es también percibida como útil en medios europeos: “La disciplina de bioética como puente de unión entre las ciencias y las humanidades, entre la ciencia y los valores, supone una herramienta muy valiosa que ayuda a resolver los dilemas éticos que surgen en la práctica médica.” 18 El proyecto de un Sistema Nacional Integrado de Salud inclina también hacia una bioética extrahospitalaria, aplicable a ese tipo de estructuras descentralizadas en la comunidad. Esto supone brindar especial atención a la forma de desarrollo de todas las instancias de vinculación del usuario/paciente con un sistema de salud que pretende reforzar y distinguir, perfeccionándolas, las estructuras y acciones ambulatorias que constituyen la más frecuente forma de relación del equipo de salud con la comunidad. Es allí particularmente sensible la confluencia de aspectos científicos con una adecuada relación humana, que siempre debe impregnar los actos de atención a la salud, contribuyendo sustancialmente a mejorar su calidad. Proponemos que se enfatice la equidad en la salud colectiva y la solidaridad en el ejercicio de los derechos humanos. Para Diego Gracia, (el sucesor en la cátedra de Laín Entralgo en la Complutense de Madrid), las decisiones sanitarias de justicia en la distribución de recursos y de eficiencia/equidad, son aportadas a la relación sanitaria, no por el médico, ni por el enfermo, sino por las terceras partes, es decir, la sociedad como protagonista de acciones de salud. Mainetti, el bioeticista argentino de La Plata, propone desarrollar la disciplina con una ideología de humanización de 17 Gómez Haedo, Editorial “Compendio”, julio 1994. 18 M Ángeles del Bríoa Jordi Riera “Valoración de la bioética en los estudios de medicina” Revista de Calidad Asistencial, Julio 2005. Vl 20,n 5:285-289. Comisión de Bioética y Calidad Integral de Atención de la Salud. 24 oct 2009 MSP Av. 18 de Julio 1892 Montevideo Uruguay CP 11200. www.msp.gub.uy Secretaría de las Comisiones Tel. 4092450 Fax 4085360 bioeticaycalidad@msp.gub.uy 7 la medicina como prioridad ética. Por su parte, Drane, (bioeticista anglosajón con profundo conocimiento de la filosofía de la medicina hispanoamericana), expresó en 1994, que “una perspectiva latinoamericana tendrá un énfasis en lo social, en el derecho de acceso, en la solidaridad y en la justicia.” Esta visión para la bioética latinoamericana, concuerda en muchos aspectos con la interpretación que hacen los bioeticistas europeos Gracia o Berlinguer, al reflejar los patrones de valores de la sociedad europea y latina. La actual Declaración universal sobre Bioética y Derechos Humanos de UNESCO del 19 de octubre de 2005, resalta ese enfoque social de una bioética basada en los DDHH: “Reconociendo que los problemas éticos suscitados por los rápidos adelantos de la ciencia y de sus aplicaciones tecnológicas deben examinarse teniendo en cuenta no sólo el respeto debido a la dignidad de la persona humana, sino también el respeto universal y la observancia de los derechos humanos y las libertades fundamentales, … Considerando que es conveniente elaborar nuevos enfoques de la responsabilidad social para garantizar que el progreso de la ciencia y la tecnología contribuye a la justicia y la equidad y sirve el interés de la humanidad, … Teniendo en cuenta que el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social, los progresos de la ciencia y la tecnología deberían fomentar: a) el acceso a una atención médica de calidad y a los medicamentos esenciales, especialmente para la salud de las mujeres y los niños, ya que la salud es esencial para la vida misma y debe considerarse un bien social y humano; b) el acceso a una alimentación y un agua adecuadas c) la mejora de las condiciones de vida y del medio ambiente; d) la supresión de la marginación y exclusión de personas por cualquier motivo; y e) la reducción de la pobreza y el analfabetismo.19 ¿POR QUÉ SE DESTACAN PAUTAS y DATOS BASADOS EN LA EVIDENCIA? Una de las funciones de la Comisión de Bioética y Calidad Integral de la Atención de la Salud del MSP es promover la elaboración de normas y pautas para mejorar y asegurar la calidad técnica y los contenidos humanos y éticos de la atención de la salud. Así ya se han propuesto normas para la regulación y acreditación de los comités de ética de la investigación en todo el país. Asimismo, se promueve utilizar datos técnicos basados en la evidencia cuando estén disponibles. La Medicina Basada en la Evidencia es el uso de las mejores y más actuales pruebas sobre el cuidado de los pacientes, integrando las habilidades clínicas personales con la mejor evidencia externa disponible a partir de la investigación sistemática. “Existe un relativo acuerdo (y también desacuerdos) acerca de cómo establecer los diferentes niveles en la evidencia y por ende, la fuerza de la recomendación.” 20 Establecer e indicar la jerarquía de la evidencia disponible, permite determinar la autoridad de la recomendación, graduándose desde un máximo para aquellos metaanálisis de múltiples ensayos clínicos randomizados controlados, pasando por una menor ascendencia para los estudios controlados no randomizados, hasta un mínimo para los estudios no controlados o para los consensos de especialistas. El proceso de desarrollo de las guías implica una serie de pasos establecidos, por ejemplo por el instituto británico “National Institute for Clinical Excellence”. 21 “Las guías clínicas completas contienen las recomendaciones, más información exhaustiva sobre las fuentes y procedimientos de los que surgen dichas recomendaciones e información sobre las personas o instituciones que participaron en la elaboración de la guía. Incluyen también una versión de la guía para los pacientes que resume las recomendaciones en forma comprensible para el público no especialista y susceptible de ser reproducida en los medios de información, y que sirva a los pacientes para tomar decisiones informadas acerca de su tratamiento psicoterapéutico.” 22 19 http://portal.unesco.org/es/ev.php-URL_ID=31058&URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html 20 Bernardi R., Defey, Garbarino, Tutté, Villalba. “Guía clínica para la psicoterapia”. Rev Psiquiatr Urug 2004;68(2):99-146. 21 Information for National Collaborating Centres and Guideline Development Groups.. 2001. www.nice.org.uk. 22 Bernardi R., Defey, Garbarino, Tutté, Villalba. “Guía clínica para la psicoterapia”. Rev Psiquiatr Urug 2004;68(2):99-146. Comisión de Bioética y Calidad Integral de Atención de la Salud. 24 oct 2009 MSP Av. 18 de Julio 1892 Montevideo Uruguay CP 11200. www.msp.gub.uy Secretaría de las Comisiones Tel. 4092450 Fax 4085360 bioeticaycalidad@msp.gub.uy 8 “La evidencia clínica externa puede informar, pero nunca puede reemplazar la pericia clínica individual, y es esta competencia la que decide si la evidencia externa se aplica al paciente particular y, si es así, cómo debe integrarse en la decisión clínica. No es un "recetario" de medicina.” 23 No hay duda que las guías, pautas y protocolos para establecer tratamientos estandarizados de enfermedades tienen ventajas para la práctica médica. Posiblemente el primero que apareció en Uruguay fue para el tratamiento de la tuberculosis, seleccionando combinaciones de drogas antituberculosas de eficacia probada, para combatir al bacilo de Koch. Una de las ventajas del establecimiento de pautas para ciertos tratamientos específicos, es que se eleva el nivel mínimo de los conocimientos de los médicos prácticos, mediante el traslado a las pautas del conocimiento de los expertos que las elaboraron, logrando un nivel medio de pericia en el manejo de esa enfermedad. Nunca una guía, pauta de tratamiento o protocolo podrá proporcionar, para un caso particular, la excelencia que logra un experto cuando aplica el arte de la medicina. A veces, es tan veloz la dinámica en los cambios que las pautas requieren una permanente actualización, tal como ocurre con las propuestas para el tratamiento de portadores del VIH. Lamentablemente, otras veces, por razones administrativas y de control de costos institucionales, las pautas de tratamiento que habían sido previstas para dar un marco no coercitivo a los tratamientos que prescriben los médicos, se convierten en obstáculos que impiden brindar las mejores opciones de tratamiento para el paciente (las cuales podrían abaratar los costos finalmente). Las pautas son importantes para dar un marco referencial a la responsabilidad médica, pero no deben considerarse como la excelencia en atención médica, ni deben soslayarse las objeciones éticas posibles. “La aplicación de las pautas refleja valores que no son necesariamente centrados en el paciente” 24 Algunas propuestas que se han hecho para lograr la eficiencia, tienen objeciones éticas. Afloran voces de alarma de parte de médicos que reclaman que las guías pautadas para el tratamiento de algunas específicas enfermedades no pueden ser aconsejadas por administradores (al estilo del sistema de gerenciamiento basado en el estado de la enfermedad -DSM Disease State Management- impuesto en la asistencia en los EE.UU. en la década de los noventa) sino que deben surgir del consenso de los médicos. No hay dudas que en nuestro país es creciente (y deseable) el uso de pautas de tratamiento y de protocolos, como herramienta para mejorar la asistencia médica. Las reservas desde el punto de vista ético, se refieren principalmente a que pueden llegar tornarse un encasillamiento para la correcta práctica médica cuando se descarría su propósito desde una anhelada mejora en la calidad media de la atención sanitaria con optimización de los recursos disponibles, hacia una mera contención de gastos. COROLARIO. Hasta ahora no se han logrado integrar los aspectos éticos al concepto de la calidad sanitaria, en especial los deontológicos, el contenido humano y el componente científico técnico. Dicha deficiencia debe resolverse armónicamente, contando con la participación de un ámbito constructivo de elaboración y propuesta. Es imperioso superar una realidad actual que todos reconocemos como injusta, inadecuada y cada vez más carente del componente humano indispensable. Es necesario retomar la consideración de la salud como un bien social, cuya atención se basa en la fluida relación entre el equipo de salud y la comunidad. Ésta ahora tiene respaldo del Estado por un lado, quien reconoce y asume la responsabilidad en la conducción de la salud, por otro del equipo de salud con pleno empeño y satisfacción en su quehacer, y donde la comunidad también participa en el entendido último de que la salud es un derecho de todos y que todos deben participar responsablemente. Así se caracteriza ese “nuevo contrato” de responsabilidad y derechos compartidos. (Documento 2 de la Comisión, 2005).

Fecha: 
Lunes, 7 Octubre, 2013