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Comunicado a los equipos de salud: Hacia un Programa Integral de Prevención del Cáncer de Cuello Uterino y el rol de las vacunas contra el Virus del Papiloma Humano (VPH)
- Evaluación de la situación actual del Programa de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino.
- Implementación de un Programa Nacional que abarque desde la prevención primaria hasta las medidas de prevención terciaria.
- Evaluación de los serotipos circulantes en base a datos de estudios ya realizados de infección por VPH en población
general y en portadoras de CCU.
- Realización de un estudio de costo-efectividad de la vacuna de VPH en el país con el apoyo de la OPS.
- Análisis permanente del mejor momento para la incorporación de la vacuna contra el VPH.
La vacuna constituye una herramienta más, que complementa las acciones integradas de prevención, y no un fin en sí mismo. Las recomendaciones generales y el análisis nacional, concluyen que la implementación de la vacuna debe enmarcarse en programas de prevención integral y seguimiento adecuado. De lo contrario, no sólo no se logra disminuir la incidencia del
CCU, sino que se expone al riesgo de generar una falsa idea de seguridad de que la vacuna previene el CCU en todos los casos, disminuyendo la adhesión a las otras medidas de prevención primaria y secundaria (tamizaje).
Es importante destacar que los países que han disminuido francamente el CCU, lo han hecho mediante la universalización de la prevención integral con mucha anterioridad a la incorporación de las vacunas contra el VPH.
Por su parte, la introducción de nuevas vacunas al Programa Nacional de Vacunaciones (PNV) en Uruguay, es un proceso que incluye el análisis crítico de la información disponible por parte de un grupo multidisciplinario de expertos tanto en el área de vacunas como de enfermedades inmunoprevenibles (Comité Nacional Asesor de Vacunaciones - CNAV).
Generalmente, las vacunas se utilizan para prevenir infecciones por diferentes virus y bacterias. Las vacunas contra el VPH se diferencian del resto de las vacunas porque se diseñaron con el objetivo último de prevenir un tipo de cáncer, el CCU.
Hasta el momento, la información sobre el beneficio de esta vacuna, se basa en estimaciones de los resultados sobre las lesiones pre malignas y no sobre el cáncer en sí mismo.
Las vacunas anti VPH disponibles:
- Previenen infecciones persistentes y lesiones precancerosas de cuello uterino sólo vinculadas con los serotipos 16 y/o 18 de VPH. Estos son los responsables aproximadamente de 70% de los cánceres a nivel mundial, siendo el 30% restante por serotipos 31 y 33. Es fundamental para la proyección de la eficacia de la vacuna, conocer la prevalencia de diferentes serotipos a nivel local, proceso en el cual se encuentra actualmente el MSP.
- Los mejores resultados se han observado en las mujeres incluidas en los estudios clínicos que han completado los esquemas de vacunación con 3 dosis y son negativas para VPH antes de la vacunación. El beneficio clínico en estas condiciones es mayor a 90%. Sin embargo, para una interpretación más precisa de los resultados de estos estudios, hay que considerar también los valores hallados cuando no se cumplen estas condiciones ideales, es decir, mujeres que no completaron el esquema de vacunación e independientemente del estado de infección por VPH previo a la vacunación. Estas son condiciones más similares a las condiciones de implementación en la población general. La reducción en la incidencia de la infección por VPH en estas condiciones, en diferentes estudios, es cercana a 50%.
El seguimiento más largo de los estudios clínicos es de entre 4 y 6 años.
Es importante destacar además que estas vacunas no actúan como terapéuticas.
El perfil de seguridad de las vacunas anti VPH, si bien sigue siendo el adecuado según los datos disponibles, es sujeto de estudio. Se han reportado varios casos de síncopes que se han relacionado al momento de la inyección, como podría ocurrir con cualquier otra vacuna, sobre todo en adolescentes, que es el grupo en el que se aplican. Se han reportado eventos graves, vinculados a estos síncopes, como las convulsiones y las lesiones por caídas; así como riesgo de aumento de las enfermedades tromboembólicas y enfermedades neurológicas. A pesar de que hasta el momento no se ha podido demostrar un aumento del riesgo de estos últimos eventos mayores al de la población general, es necesario mantener una estricta vigilancia y análisis de toda la evidencia sobre la seguridad de estas vacunas, ya que el tiempo de exposición y el número de personas expuestas aún es limitado.
Entre las recomendaciones de la OMS para la introducción de las vacunas anti VPH y que apoya el CNAV de nuestro país, se destacan 3 consideraciones:
1. La necesidad de que las estrategias de prevención primaria como la vacunación, sean parte de estrategias coordinadas para la prevención del CCU y otras enfermedades vinculadas a la infección por VPH. Esto incluye:
a. Planes estructurados de educación sexual con énfasis en la disminución de las conductas de riesgo para la adquisición de la infección por VPH, como por ejemplo el uso de métodos anticonceptivos en general y de barrera en particular.
b. Políticas de educación sexual y reproductiva en enseñanza formal.
c. Información sobre el diagnóstico y tratamiento de las lesiones pre cancerosas y el CCU.
2. La implementación de la vacunación no debe desviar los esfuerzos organizativos ni financieros de un programa efectivo de tamizaje del CCU. En este sentido la prioridad la constituye la estructuración de un programa efectivo, eficaz y eficiente. La situación actual indica una cobertura de la colpocitología oncológica (PAP), que está lejos del valor meta establecido, por lo que la prioridad es aumentar la efectividad, eficiencia y eficacia del programa de prevención.
3. La vacunación no elimina la necesidad del tamizaje de las personas vacunadas, debido a que con las vacunas disponibles, no se cubren todos los tipos de VPH que causan CCU. Por otro lado, se desconoce la evolución a largo plazo y la posibilidad de infecciones cruzadas. Tampoco se conoce la duración de la protección conferida por la vacuna a largo plazo.
Por todo lo anterior, el MSP decidió:
- La implementación del Plan de Prevención Integral del Cáncer de Cuello Uterino y su control
- En la medida que esta implementación sea exitosa, y se compruebe una adecuada relación beneficio-riesgo-costo de la vacuna, se considerará su incorporación lo más brevemente posible. Esto determina que no se incluya la prestación de la vacunación obligatoria contra el VPH en la actual rendición de cuentas 2012.
